انواع فتوتراپی (نوردرمانی) برای درمان زردی نوزاد

 

انواع فوتوتراپی

 

زردی نوزاد

زردی نوزادان از جمله بیماری های بسیار شایع می‌باشد که به دلیل افزایش سطح بیلی روبین در نوزادان اتفاق می‌افتد. از نشانه های زردی نوزادان می‌توان به زرد شدن رنگ پوست و صلبیه اشاره کرد. هرچه میزان زردی شدت بیشتری به خود بگیرد، زردی به ترتیب در قسمت هایی نظیر گردن، سینه و حتی پای نوزاد نیز مشاهده می­شود. افزایش سطح بیلی روبین در نوزادان می تواند به دلایل مختلفی از جمله بیماری های ژنتیکی، عدم تکامل کبد نوزاد در جهت پاکسازی بیلی روبین خون، تداخلات گروه خونی مادر و جنین، عدم تغذیه مناسب از شیر مادر و عدم شیردهی مناسب به کودک باشد . زردی معمولاً حدود ۲۴ ساعت پس از تولد ظاهر می ‌شود. زردی روز سوم یا چهارم شدت می ‌گیرد. بسیاری از نوزادان در زمان ترخیص از بیمارستان (روز دوم) شروع به زرد شدن می ‌کنند. حدود ۶۰ درصد نوزادان، زردی را به‌ طور خفیف تجربه می‌ کنند که بیشتر آن ‌ها در طول یک یا دو هفته بدون وجود هیچ مشکلی، بهبود می ‌یابند اما در مواردی این زمان ممکن است طولانی تر باشد.

روش های درمانی زردی نوزادان

روش های درمانی متفاوتی برای زردی وجود دارد که از میان آن ها فتوتراپی (نوردرمانی) و تعویض خون جز روش های استاندارد درمان فتوتراپی می باشند. از سایر روش های درمانی زردی نیز می توان به تجویز ایمونوگلوبولین ها، داروهایی نظیر فیبرات ها و فنوباربیتال و همچنین استفاده از فرآورده های گیاهی نظیر شیرخشت و ترنجبین اشاره کرد.

از جمله درمان های دیگر زردی می توان به شیرخشت اشاره کرد که در پیشگیری و درمان زردی نوزاد به تنهایی یا به همراه فوتوتراپی مورد استفاده قرار می گیرد. شیرخشت به همراه فوتوتراپی نیز استفاده می گردد که می تواند مدت زمان فوتوتراپی را کاهش دهد و در نتیجه عوارض و هزینه های درمانی نیز کاهش یابد. با بهبود زردی، علائم بیماری کاهش می‌ یابد. زردی چشم و پوست از بین می ‌رود و رنگ ادرار و مدفوع نوزاد به رنگ طبیعی خود باز می ‌گردد. در نهایت میزان بی ‌قراری و گریه‌ های شدید کودک کم می ‌شود و تمایل نوزاد به شیر خوردن بیشتر می ‌شود.

قطره خوراکی نئوناستر، یک فراورده طب سنتی است که با روش های منحصر به فرد، از عصاره آبی مان شیرخشت تهیه شده است. نئوناستر با توجه به نوآوری در فرمولاسیون، محصولی موثرتر، پایدارتر و ایمن تر نسبت به محصولات مشابه است.

 

فتوتراپی

در زمان قدیم مشاهده شد که قرار گرفتن در معرض نور خورشید می تواند منجر به کاهش بیلی روبین گردد. این فرضیه آغاز کشف و پیشرفت روش درمانی فوتوتراپی تلقی می شود. در حال حاضر قرار دادن نوزاد در معرض نور آفتاب جهت کاهش زردی نوزاد به دلیل خطر آفتاب سوختگی توصیه نمی شود. امروزه رایج ترین روش درمان زردی نوزاد فتوتراپی می باشد. این روش با افزایش دفع بیلی روبین از طریق ادرار یا مدفوع، به بهبود سریع زردی کمک می کند.

نوزادانی که تحت فوتوتراپی قرار می گیرند باید تا حد امکان اغلب پوست آن ها در معرض نور قرار گیرد. نوزادان معمولاً در یک محفظه باز یا گرم کننده، برهنه هستند (یا فقط پوشک می پوشند) و برای محافظت از چشم ها از چسب های چشمی استفاده می کنند . لامپ ها نباید گرمای بیش از حد تولید کنند. در صورت رعایت نکردن این امر ممکن است پوست نوزاد دچار سوختگی شود. در برخی موسسات از پتوهای فتوتراپی استفاده می شود . فتوتراپی باید مداوم باشد و فقط برای تغذیه نوزاد وقفه داشته باشد.

 

در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع تعویض خون فاصله داشته باشد مراقبت و پیگیری نوزاد باید تشدید گردد که برای آن اصطلاح «تشدید مراقبت: Escalation of Care» در نظر گرفته شده است. هدف اولیه فتوتراپی کاهش سطح بیلی روبین و یا کاهش روند افزایشی در غلظت بیلی روبین می باشد که در نهایت می تواند منجر به کاهش سمیت بیلی روبین، تعویض خون و کاهش تشدید مراقبت شود. در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲ میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع فتوتراپی فاصله داشته باشد فتوتراپی آغاز می شود . در این روش کودک زیر یک دستگاه با لامپ خاص قرار گرفته و پرتوهای لامپ، بیلی روبین را به گونه ای تغییر می دهد که از طریق ادرار یا مدفوع قابل دفع باشد و از این طریق سطح بیلی روبین کاهش می یابد.

 

انواع فتوتراپی

انواع فتوتراپی عبارتند از:

فتوتراپی UVA(320-400nm) و  UVA-1(340-400nm): در این نوع فتوتراپی از نور UVنوع A با طول موج استفاده می گردد. این نوع فتوتراپی در مناطقی که چین های پوستی وجود دارد قابل استفاده نیست.

فتوتراپی UVB (270-350nm) با باند وسیع: در این نوع فتوتراپی از نور UVنوع B استفاده می گردد. این نوع فتوتراپی در مناطقی که چین های پوستی وجود دارد قابل استفاده نیست.

فتوتراپی UVB (311-313nm) با باند باریک(nbUVB) : در این نوع فتوتراپی از محدوده باریک تری از طول موج های UVB  استفاده می شود که می تواند به مناطق خاص تری، حتی چین های پوستی نیز برسد.

فتوتراپی همراه پسورالن (PUVA): این درمان با نور UVA به همراه دارویی به نام پسورالن انجام می شود که قبل از فتوتراپی مصرف می شود. این دارو پوست را نسبت به نور حساس تر می کند. پسورالن را می توان به صورت قرص مصرف کرد یا روی پوست مالید.

فتوتراپی لیزری: در این نوع فتوتراپی از لیزر اگزایمر استفاده می شود که یک نورUV ساطع می کند. با استفاده از این روش می توان اشعه را به نقطه خاصی از بدن هدایت کرد.

فتوتراپی فیبرواپتیک: در این مطالعه نور را توسط یک فیبر نوری به یک پتو می تابانند و پتو را به دور کودک می پیچند.

 

مکانیسم انواع فتوتراپی

تمام فوتوتراپی های مذکور در طول موج و انرژی با یکدیگر متفاوت هستند. فتوتراپی UVB دارای خواص مختلفی مانند ضد التهاب، سرکوب کننده سیستم ایمنی و سیتوتوکسیک است. مکانیسم عملکرد آن نامشخص است اما شامل القای سیس-اوروکانیک اسید، کاهش سلول های لانگرهانس، تغییر عرضه آنتی ژنی، کاهش فعالیت سلول های کشنده طبیعی (Natural killer cell) و آپوپتوز لنفوسیت های T و کراتینوسیت ها می شود. مکانیسم‌های اثر PUVA شامل اتصال متقابل DNA از طریق پسورالن، مهار تکثیر DNA، کاهش سلول‌های لانگرهانس و اثرات سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بر عملکرد و مهاجرت لنفوسیت‌های T است. فتوتراپی UVA-1 عمیق‌تر به درم نفوذ می‌کند و باعث القای کلاژناز بینابینی و سایتوکین ها می‌شود ، که منجر به نرم شدن پوست اسکلروتیک خواهند شد.

 

طول مدت انواع فتوتراپی

اولین درمان با فوتوتراپی معمولاً بسیار کوتاه است و ممکن است در حد چند ثانیه به طول بیانجامد. درمان به ندرت بیشتر از چند دقیقه طول می کشد. طول جلسات فتوتراپی بسته به نوع پوست بیمار و قدرت نور متفاوت است. به طور کلی هر هفته چندین درمان با فتوتراپی لازم است و طول درمان به نوع فتوتراپی بستگی دارد:

• درمان باند پهن تقریباً به ۳ تا ۵ جلسه در هفته نیاز دارد.
• درمان باند باریک به ۲ تا ۳ جلسه در هفته نیاز دارد.
• درمان های PUVA معمولاً به حدود ۲۵ درمان در یک دوره ۲ الی۳ ماهه نیاز دارند.
• لیزر درمانی معمولاً دو بار در هفته انجام می شود و برای پاکسازی پوست به جلسات کمتری نیاز است.

 

لامپ های مورد استفاده در فتوتراپی

لامپ های  LED(Light Emitting Diodes)

به طور معمول، تابش طیفی بهینه بین ۲۵ الی۳۰ میکرووات / سانتی‌متر مربع / نانومتر می باشد. اگرچه تابش طیفی بالاتر ۳۰ الی ۳۵ میکرووات / سانتی‌متر مربع / نانومتر ممکن است در موارد شدیدتر مورد استفاده قرار گیرد. انواع مختلفی از لامپ ها از جمله       LED ، نورافکن، چراغ های آبی فلورسنت و چراغ های هالوژن در فتوتراپی استفاده می گردند. نشان داده شده است که لامپ های حس ایمن ترین و مؤثرترین لامپ ها برای انجام فتوتراپی هستند. از مزایای این لامپ های LED می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• پهنای باند باریکتری دارند.
• گرمای کمتری تولید می کنند، اما شدت نور بیشتری دارند و تأثیر آنها بر زردی بیشتر است.
• این لامپ ها کوچک، سبک ، غیر شکننده و مصرف برق پایینی دارند.
• پایداری نور این لامپ ها برای استفاده طولانی مدت زیاد است و از شدت آن کاسته نمی شود.

لامپ های هالوژنی

در فتوتراپی با لامپ های هالوژنی از لامپ های ۲۱ ولتی و ۱۵۰ واتی در فاصله ۴۵ الی ۵۰ سانتی متری نوزاد استفاده می گردد. در این روش گرمای زیادی تولید می گردد. به همین دلیل از فن خنک کننده و شیشه های آلومینوسیلیکاتی برای جلوگیری از آسیب لامپ استفاده می گردد. نقش هالوژن در این مدل جلوگیری از رسوب تنگستن بر روی ریسمان های لامپ می باشد و این باعث می شود که نور لامپ ثابت بماند.

لامپ های فلورسنت

رایج ترین منبع نور مورد استفاده در فتوتراپی لامپ های فلورسنت هستند. لامپ فلورسنت نوعی تخلیه بخار جیوه در لامپ گازی کم فشار است که ولتاژ اعمال شده به دو سر لامپ باعث گرم شدن گاز آرگون یا نئون در داخل لامپ می شود و در نتیجه بخار جیوه موجود در لامپ تحریک می شود و پرتو فرابنفش ساطع می کند. این پرتو سپس توسط مواد فلورسنت (فسفر) به نور مرئی تبدیل می شود. این لامپ ها نور آبی با طول موج ۴۰۰ الی۵۲۰ نانومتر ساطع می کنند. پس از حدود ۱۲۰۰ ساعت استفاده، لامپ های فلورسنت شدت نور و حدود ۳۵ تا ۴۰ درصد از نور آبی خود را از دست می دهند. قرار دادن آن به طور مستقیم در کنار نوزاد دوز خروجی را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد و گرمای زیادی تولید می کند و به نوزاد آسیب می زند. همچنین لامپ های فلورسنت متراکمی وجود دارند که کوتاه (5 تا 7 اینچ) تا شده و چند لایه هستند که نور آبی و سفید ساطع می کنند. لامپ های فلورسنت متراکم گرمای زیادی تولید نمی کنند، بنابراین می توان آنها را در فاصله نسبتاً کوتاهی از نوزاد قرار داد.

کاهش در سطح بیلی روبین تام سرم در فتوتراپی وابسته به دوز فتوتراپی (اندازه گیری شده به عنوان میکرو وات بر سانتی متر مربع) است که بر اساس کیفیت طیفی منبع نور مورد استفاده (محدوده طول موج و پیک)، شدت تابش (Irradiance)، فاصله بین منبع نور و پوست نوزاد و سطح بدن در معرض میدان تابش (Exposed Body Surface Area) محاسبه می­باشد.

این عوامل همه در کنار هم شاخصی جهت تجویز دوز مناسب از فتوتراپی را ارائه می‎دهند. تحت فتوتراپی استاندارد، یک نوزاد معمولاً از فاصله ۱۰ الی ۱۵ سانتی متری در مقطع۳۰ * ۶۰ سانتی متر مربع قرار می‌گیرد که مطابق با دستورالعمل آکادمی اطفال آمریکا سال ۲۰۲۲ (2022 American Academy of Pediatrics) است و عمدتاً بر پیشگیری از هایپربیلی روبینمی شدید تمرکز دارد. در  نوزادانی که سطح بیلی روبین تام سرم به سرعت در حال افزایش است، با افزودن منابع نور اضافی، افزایش قرار گرفتن سطح بدن در معرض نور یا افزایش شدت تابش منبع نور، دوز فتوتراپی افزایش می یابد تا میزان دفع بیلی روبین افزایش و احتمال نیاز به فتوتراپی کاهش یابد.

دستگاه های فتوتراپی

نسل اول

پرکاربردترین لامپ ها در این دستگاه لامپ های فلورسنت هستند. اگرچه این لامپ ها ارزان و مقرون به صرفه هستند اما انتشار نور و شدت در آن ها به مرور زمان کاهش می یابد. لازم به ذکر است که در این نوع فتوتراپی باید چشم و اندام تناسلی نوزاد پوشانده شود.

نسل دوم

فتوتراپی فیبر نوری فناوری جدیدی است که برای درمان زردی نوزادان با استفاده از فیبرهای نوری استفاده می شود. در این نوع دستگاه منبع نور یک لامپ هالوژن کوارتز است که نور را ساطع می کند و از طریق فیبر نوری به پدها می رسد. این دستگاه دارای قدرت و تابش طیفی کم است، زیرا بدن مقداری از تشعشعات را جذب می کند. با این حال، دارای مزایایی است که این دستگاه را نسبت به دستگاه نسل اول مناسب تر می کند. از جمله این مزایا می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• درمان و مراقبت از نوزاد بدون جدایی از مادر.
• عدم آسیب شبکیه و عوارضی مانند التهاب، سوزش قرنیه یا چشم و غیره به دلیل انتقال مستقیم نور به بدن نوزاد.

نسل سوم

در این نوع فتوتراپی، هم دستگاه های نسل اول و هم نسل دوم (فیبر نوری) به طور همزمان استفاده می شوند. این فتوتراپی یک دستگاه دوگانه است که شامل دستگاه نسل اول و دوم می باشد. این نسل از دستگاه های فتوتراپی بیشتر در موارد زردی بسیار بالا نوزادان استفاده می شوند.

 

عوارض فتوتراپی

خطرات فتوتراپی قابل توجهی از فتوتراپی نوزادان دیده می شود که برخی از آن ها عبارت اند از:

• عوارض پوستی و سوختگی
• کم آبی
• تب
• تحلیل شبکیه چشم
• اسهال
• هایپوکالمی
• آسیب به دستگاه تناسلی
• سندرم نوزاد برنز
• ترومبوسیتوپنی
• انتروکولیت نکروزان

 

از آنجا که عوارض فتوتراپی در نوزادان بسیار خطرناک است و حتی می تواند منجر به مرگ نوزاد شود انتظار می رود که مطالعات آینده در جهت شناسایی درمان های جایگزین با عوارض جانبی کمتر (مانند درمان های گیاهی) گام بردارند و نیاز به انجام روش فتوتراپی در نوزادان به حداقل برسد.

با توجه به عوارض افزایش بیلی روبین توصیه گایدلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا ۲۰۲۲ پیشگیری از وقوع زردی می باشد. به همین دلیل بهتر از پیش از وقوع زردی درمان ها و اقدامات لازم انجام گیرد. بر اساس گایلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا سطح آغاز فوتوتراپی و تعویض خون افزایش یافته است.

از جمله درمان های دیگر زردی می توان به شیرخشت اشاره کرد که در پیشگیری و درمان زردی نوزاد به تنهایی یا به همراه فوتوتراپی مورد استفاده قرار می گیرد. شیرخشت به همراه فوتوتراپی نیز استفاده می گردد که می تواند مدت زمان فوتوتراپی را کاهش دهد و در نتیجه عوارض و هزینه های درمانی نیز کاهش یابد. با بهبود زردی، علائم بیماری کاهش می‌ یابد. زردی چشم و پوست از بین می ‌رود و رنگ ادرار و مدفوع نوزاد به رنگ طبیعی خود باز می ‌گردد. در نهایت میزان بی ‌قراری و گریه‌ های شدید کودک کم می ‌شود و تمایل نوزاد به شیر خوردن بیشتر می ‌شود.

قطره خوراکی نئوناستر، یک فراورده طب سنتی است که با روش های منحصر به فرد، از عصاره آبی مان شیرخشت تهیه شده است. نئوناستر با توجه به نوآوری در فرمولاسیون، محصولی موثرتر، پایدارتر و ایمن تر نسبت به محصولات مشابه است.

 

منابع:

https://publications.aap.org/pediatrics/article/114/1/297/64771/Management-of-Hyperbilirubinemia-in-the-Newborn?autologincheck=redirected

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27638433/#:~:text=Abstract,pigmentation%2C%20photoaging%2C%20and%20photocarcinogenesis.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22613117/

https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/crpm-2015-0006/html

https://uvahealth.com/services/dermatology/phototherapy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563140/

https://uvahealth.com/services/dermatology/phototherapy

 

 

 

 

 

نوشته قبل

علت طول کشیدن زردی نوزاد چیست؟

نوشته بعد

گایدلاین ترک سیگار (بخش دوم): ترک سیگار