سطح آغاز فوتوتراپی (نوردرمانی) در زردی نوزادان
چه زمانی فتوتراپی برای زردی بچه انجام دهیم؟
زردی نوزاد
زردی نوزادان از جمله بیماری های بسیار شایع می‌باشد که به دلیل افزایش سطح بیلی روبین در نوزادان اتفاق می‌افتد. از نشانه های زردی نوزادان می‌توان به زرد شدن رنگ پوست و صلبیه اشاره کرد. هرچه میزان زردی شدت بیشتری به خود بگیرد، زردی به ترتیب در قسمت هایی نظیر گردن، سینه و حتی پای نوزاد نیز مشاهده میشود. افزایش سطح بیلی روبین در نوزادان می تواند به دلایل مختلفی از جمله بیماری های ژنتیکی، عدم تکامل کبد نوزاد در جهت پاکسازی بیلی روبین خون، تداخلات گروه خونی مادر و جنین، عدم تغذیه مناسب از شیر مادر و عدم شیردهی مناسب به کودک باشد (انواع زردی نوزاد). زردی معمولاً حدود ۲۴ ساعت پس از تولد ظاهر می شود. زردی روز سوم یا چهارم شدت می گیرد. بسیاری از نوزادان در زمان ترخیص از بیمارستان (روز دوم) شروع به زرد شدن می کنند. حدود ۶۰ درصد نوزادان، زردی را به طور خفیف تجربه می کنند که بیشتر آن ها در طول یک یا دو هفته بدون وجود هیچ مشکلی، بهبود می یابند اما در مواردی این زمان ممکن است طولانی تر باشد.(طولانی شدن زردی نوزاد)
ارزیابی خطر بیماری زردی نوزاد
همانطور که اشاره شد افزایش سطح بیلی روبین می تواند عواقب خطرناکی در نوزادان به همراه داشته باشد. در اثر افزایش سطح بیلی روبین تام سرم (Total Serum Bilirubin) احتمال عبور بیلی روبین از سد خونی- مغزی و آسیب عصبی افزایش می یابد. میزان خطرناک بودن زردی با توجه به سن و سطح بیلی روبین متفاوت است که در نمودار زیر به آن اشاره شده است.
میزان خطرناک بودن زردی با توجه به سن و سطح بیلی روبین متفاوت است که در نمودار زیر به آن اشاره شده است.
فاکتورهای افزاینده خطر ابتلا به زردی
بعضی از فاکتورها میتوانند خطر ابتلا به هیپر بیلی روبینمیای شدید را افزایش دهند که از میان آن ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- سن پایین (کمتر از ۴۰ هفته)
- نزدیکی سطح بیلی روبین کل سرم و یا بیلی روبین قبل از ترخیص نوزاد به آستانه شروع فوتوتراپی
- ایجاد زردی در کمتر از ۲۴ ساعت
- همولیز، در صورت شناخته شدن یا مشکوک بودن به افزایش سریع بیلی روبین بیش از ۰.۳ میلی گرم بر دسی لیتر در ساعت در ۲۴ ساعت اول یا بیش از ۰.۲ میلی گرم در دسی لیتر در ساعات پس از آن
- بیماری های همولیتیک مانند کمبود (G6PD)
- سندرم داوون
- فوتوتراپی قبل از ترخیص
- فاکتورهای ژنتیکی مانند داشتن برادر و خواهر مبتلا به زردی
- خون ریزی پوست سر (هماتوم) و کبودی آن
- کاهش شیردهی مادر( یا شیردهی با بطری) و کاهش وزن نوزاد
- نوزاد مبتلا به چاقی و بزرگ جثه (ماکروزومیک)
- مادر مبتلا به دیابت باشد
روش های درمانی زردی نوزاد
روش های درمانی متفاوتی برای زردی وجود دارد که از میان آن ها فوتوتراپی (نوردرمانی) و تعویض خون جز روش های استاندارد درمان فوتوتراپی می باشند. از سایر روش های درمانی زردی نیز می توان به تجویز ایمونوگلوبولین ها، داروهایی نظیر فیبرات ها و فنوباربیتال و همچنین استفاده از فرآورده های گیاهی نظیر شیرخشت و ترنجبین اشاره کرد. (انواع روش های درمان زردی نوزاد) (درمان طب سنتی زردی نوزاد)
فوتوتراپی
رایج ترین روش درمان زردی فوتوتراپی می‌باشد. این روش به بهبود سریع زردی کمک می‌کند و سطح بیلی روبین را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲ میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع فوتوتراپی فاصله داشته باشد فوتوتراپی آغاز میشود. در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲ میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع تعویض خون فاصله داشته باشد مراقبت و پیگیری نوزاد باید تشدید گردد که برای آن اصطلاح «تشدید مراقبت: Escalation of Care» در نظر گرفته شده است. هدف اولیه فوتوتراپی کاهش سطح بیلی روبین و یا کاهش روند افزایشی در غلظت بیلی روبین می باشد که در نهایت می تواند منجر به کاهش سمیت بیلی روبین، تعویض خون و تشدید مراقبت شود. در این روش کودک زیر یک دستگاه با لامپ خاص قرار گرفته و پرتوهای لامپ، بیلی روبین را به گونه ای تغییر می دهد که از طریق ادرار یا مدفوع قابل دفع باشد و از این طریق سطح بیلی روبین کاهش می‌یابد. ـ(انواع فتوتراپی)
فاکتورهای افزاینده خطر ابتلا به سمیت عصبی ناشی از هایپربیلی روبینمیا و نیاز به فوتوتراپی :
معمولا فوتوتراپی زمانی انجام می‌گردد که میزان بیلی روبین بسیار بالا باشد و بتواند منجر به سمیت عصبی و رخ داد بیماری کرن ایکتروس شود. از جمله فاکتور های افزاینده ریسک ابتلا به سمیت عصبی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- سن حاملگی (Gestational Age; GA) کمتر از ۳۸ هفته که با میزان نارس بودن نوزاد افزایش می‌یابد.
- آلبومین کمتر از ۳ گرم بر دسی لیتر.
- بیماری های همولایتیک ایزوایمون (مانند آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم مثبت)، کمبود G6PD یا سایر شرایط همولایتیک.
- بی ثباتی های بالینی قابل توجه در ۲۴ ساعت قبل.
سطح بیلی روبین جهت شروع فوتوتراپی در نوزادان سالم و بدون عوامل ریسک
-
سن حاملگی (GA) ۳۵ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۰.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۴ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۷ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۱۸.۴ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۱۸.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA)۳۶ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۱ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۴.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۷.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۱۹.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۱۹.۵ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA)۳۷ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۱.۵ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۵.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۸ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۲۰ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۲۰.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA)۳۸ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۶ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۸.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۲۰.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۲۱ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA)۳۹ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۶ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۸.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۲۱.۵ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۲۱.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
- سن حاملگی (GA)۴۰ هفته یا بیشتر (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۳ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۷ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۲۰ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۲۱.۹ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۲۱.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
سطح بیلی روبین جهت شروع فوتوتراپی در نوزادان دارنده حداقل یک عامل ریسک
-
سن حاملگی (GA) ۳۵ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۸.۸ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۴.۵ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۱۶.۱ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۱۶.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA) ۳۶ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۹.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۳ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۵.۱ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۱۷ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۱۷.۱ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA) ۳۷ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۰ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۳.۵ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۶ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۱۷.۹ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۱۸ میلی گرم بر دسی لیتر
-
سن حاملگی (GA) ۳۸ هفته (یا بیشتر) (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)
۲۴ ساعت ← ۱۰.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
۴۸ ساعت ← ۱۴ میلی گرم بر دسی لیتر
۷۲ ساعت ← ۱۶.۵ میلی گرم بر دسی لیتر
۹۶ ساعت ← ۱۸.۲ میلی گرم بر دسی لیتر
پس از ۵ روز ← ۱۸.۱ میلی گرم بر دسی لیتر
خطرات فتوتراپی
خطرات قابل توجهی از فتوتراپی بیماران به ویژه در نوزادان دیده می شود که برخی از آن ها عبارت اند از:
- عوارض پوستی و سوختگی
- کم آبی
- تب
- تحلیل شبکیه چشم
- اسهال
- هایپوکالمی
- آسیب به دستگاه تناسلی
- سندرم نوزاد برنز
- ترومبوسیتوپنی
- انتروکولیت نکروزان
تعیین میزان و دوز فوتوتراپی
کاهش در سطح بیلی روبین تام سرم در فوتوتراپی وابسته به دوز فوتوتراپی (اندازه گیری شده به عنوان میکرو وات بر سانتی متر مربع) است که بر اساس کیفیت طیفی منبع نور مورد استفاده (محدوده طول موج و پیک)، شدت تابش(Irradiance)، فاصله بین منبع نور و پوست نوزاد و سطح بدن در معرض میدان تابش (Exposed Body Surface Area) محاسبه می‌باشد.
این عوامل همه در کنار هم شاخصی جهت تجویز دوز مناسب از فوتوتراپی را ارائه میدهند. تحت فوتوتراپی استاندارد، یک نوزاد معمولاً در معرض تابش ۴۰۰ الی ۴۹۰ نانومتر از فاصله ۱۰ الی ۱۵ سانتی متری در مقطع ۳۰ * ۶۰ سانتی متر مربع قرار می‌گیرد که مطابق با دستورالعمل آکادمی اطفال آمریکا سال ۲۰۲۲ (2022 American Academy of Pediatrics) است و عمدتاً بر پیشگیری از هایپربیلی روبینمی شدید تمرکز دارد. در نوزادانی که سطح بیلی روبین تام سرم به سرعت در حال افزایش است، با افزودن منابع نور اضافی، افزایش قرار گرفتن سطح بدن در معرض نور با استفاده از پوشک های شفاف یا افزایش شدت تابش منبع نور، دوز فوتوتراپی افزایش می‌یابد تا میزان دفع بیلی روبین افزایش و احتمال نیاز به فوتوتراپی کاهش یابد.
قطع فوتوتراپی
تصمیم برای قطع فتوتراپی مبتنی بر ایجاد تعادل بین به حداقل رساندن ریسک فوتوتراپی، جدایی مادران و نوزادان و اجتناب از بازگشت مجدد سطح بیلی روبین به آستانه شروع فوتوتراپی می‌باشد. در هایپربیلی روبینمیای برگشتی سطح بیلی روبین طی ۷۲ تا ۹۶ ساعت پس از قطع فوتوتراپی، به آستانه شروع فوتوتراپی می رسد. نوزادانی که در طول بستری شدن در بیمارستان فوتوتراپی دریافت می‌کنند، نسبت به نوزادانی که پس از بازگشت مجدد به بیمارستان برای بار اول فوتوتراپی دریافت می‌کنند ریسک کمتری در خصوص هایپربیلی روبینمیای برگشتی دارند. عوامل خطر برای هایپربیلی روبینمیای برگشتی شامل سن پایین (یعنی کمتر از ۴۸ ساعت) در شروع فوتوتراپی، بیماری های همولایتیک، سن حاملگی کمتر از ۳۸ هفته و سطح بالای بیلی روبین هنگام قطع فوتوتراپی نسبت به آستانه فوتوتراپی است.
از آنجا که عوارض فوتوتراپی در نوزادان بسیار خطرناک است و حتی می تواند منجر به مرگ نوزاد شود انتظار می رود که مطالعات آینده در جهت شناسایی درمان های جایگزین با عوارض جانبی کمتر (مانند درمان های گیاهی) گام بردارند و نیاز به انجام روش فوتوتراپی در نوزادان به حداقل برسد.
روش های درمان زردی نوزاد
روش های درمانی متفاوتی برای زردی نوزاد وجود دارد که از میان آن ها فوتوتراپی (نوردرمانی) و تعویض خون جز روش های استاندارد درمان زردی می باشند. از سایر روش های درمانی زردی نیز می توان به تجویز ایمونوگلوبولین ها، داروهایی نظیر فیبرات ها و فنوباربیتال و همچنین استفاده از فرآورده های گیاهی نظیر شیرخشت و ترنجبین اشاره کرد.
با توجه به عوارض افزایش بیلی روبین توصیه گایدلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا ۲۰۲۲ پیشگیری از وقوع زردی می باشد. به همین دلیل بهتر از پیش از وقوع زردی درمان ها و اقدامات لازم انجام گیرد. بر اساس گایلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا سطح آغاز فوتوتراپی و تعویض خون افزایش یافته است.
از جمله درمان های دیگر زردی می توان به شیرخشت اشاره کرد که در پیشگیری و درمان زردی نوزاد به تنهایی یا به همراه فوتوتراپی مورد استفاده قرار می گیرد. شیرخشت به همراه فوتوتراپی نیز استفاده می گردد که می تواند مدت زمان فوتوتراپی را کاهش دهد و در نتیجه عوارض و هزینه های درمانی نیز کاهش یابد. با بهبود زردی، علائم بیماری کاهش می یابد. زردی چشم و پوست از بین می رود و رنگ ادرار و مدفوع نوزاد به رنگ طبیعی خود باز می گردد. در نهایت میزان بی قراری و گریه های شدید کودک کم می شود و تمایل نوزاد به شیر خوردن بیشتر می شود.
قطره خوراکی نئوناستر، یک فراورده طب سنتی است که با روش های منحصر به فرد، از عصاره آبی مان شیرخشت تهیه شده است. نئوناستر با توجه به نوآوری در فرمولاسیون، محصولی موثرتر، پایدارتر و ایمن تر نسبت به محصولات مشابه است.
