چه زمانی تعویض خون برای زردی بچه انجام دهیم؟

 

سطح شروع تعویض خون در درمان زردی نوزادان

 

زردی نوزاد

از جمله بیماری های بسیار شایع در نوزادان زردی هنگام تولد می­باشد که به دلیل افزایش سطح بیلی روبین خون اتفاق می‎افتد. حدود ۶۰ درصد نوزادان و ۸۰ درصد نوزادان نارس به زردی دچار می‌شوند. عدم درمان زردی و افزایش بیلی روبین در خون می­تواند منجر به آسیب مغزی و بیماری به نام “کرن ایکتروس (Kernictrus)” گردد که مشکلات جدی مادام ‌العمری مانند ناشنوایی، عقب ‌ماندگی ذهنی یا فلج مغزی را به‌ دنبال دارد. از این رو درمان زردی نوزاد بسیار حائز اهمیت است.

فاکتورهای افزاینده خطر ابتلا به زردی نوزاد

بعضی از فاکتورها ممکن است خطر ابتلا به زردی نوزاد را افزایش دهند که از میان آن ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سن پایین ( کمتر از ۴۰ هفته )
• نزدیکی سطح بیلی روبین کل سرم و یا بیلی روبین قبل از ترخیص نوزاد به آستانه شروع فوتوتراپی
• ایجاد زردی نوزاد در کمتر از ۲۴ ساعت
• همولیز، در صورت شناخته شدن یا مشکوک بودن به افزایش سریع بیلی روبین  بیش از ۰.۳ میلی گرم بر دسی لیتر در ساعت در ۲۴ ساعت اول یا بیش از ۰.۲ میلی گرم در دسی لیتر در ساعات پس از آن
• بیماری های همولیتیک مانند کمبود (G6PD)
• سندرم داوون
• فوتوتراپی قبل از ترخیص
• فاکتورهای ژنتیکی مانند داشتن برادر و خواهر مبتلا به زردی
• خون ریزی پوست سر (هماتوم) و کبودی آن
• کاهش شیردهی مادر( یا شیردهی با بطری) و کاهش وزن نوزاد
• نوزاد مبتلا به چاقی و بزرگ جثه (ماکروزومیک)
• مادر مبتلا به دیابت باشد

 

روش های درمان زردی نوزاد

سطح بیلی روبین و سن نوزاد در انتخاب روش درمان زردی بسیار موثر است. روش های درمان زردی نوزاد مختلفی وجود دارد که از میان آن ها فوتوتراپی (نوردرمانی) و تعویض خون جز روش های استاندارد درمان زردی نوزاد می باشند. از سایر روش های درمان زردی نوزاد نیز می توان به تجویز ایمونوگلوبولین ها، داروهایی نظیر فیبرات ها و فنوباربیتال ، و همچنین استفاده از فرآورده های گیاهی نظیر ترنجبین و شیرخشت برای زردی اشاره کرد.

 

تعویض خون

تعویض خون در بیمارانی که دچار از دست دادن خون شدید و یا کم خونی شدید شده اند و یا در روند خون سازی آن ها اختلال وجود دارد (بیماران آنمیک) می تواند مورد استفاده قرار گیرد. تقریبا ۱ الی ۳ درصد از کودکان بستری در بیمارستان مورد تزریق خون قرار می‌گیرند. اغلب نوزادانی مورد تعویض خون قرار می‌گیرند نوزادان نارس و نوزادانی هستند که وزن بسیار پایینی دارند.

همانطور که اشاره شد سطح بیلی روبین در خون در زردی نوزاد بالا می‌باشد. یکی از روش های درمان زردی نوزاد، تعویض خون بوده است که به جهت کاهش سطح بیلی روبین خون نوزادان انجام می‌گیرد. در این روش خون نوزاد با خونی با سطح بیلی روبین پایین تر دارد جایگزین می‌شود و در نتیجه سطح بیلی روبین خون نوزاد کاهش می‌یابد. گلبول های قرمز با پلاسمای تازه منجمد شده تا هماتوکریت تقریباً ۴۰ درصد برای انتقال خون ترجیح داده می شود. آلبومین لازم جهت حفظ هماتوکریت تا حدود ۴۰ درصد نیز در این ترکیب لحاظ می شود.

فاکتورهای افزاینده خطر ابتلا به سمیت عصبی ناشی از هایپربیلی روبینمیا و نیاز به تعویض خون در زردی نوزاد :

معمولا تعویض خون زمانی انجام می گردد که میزان بیلی روبین بسیار بالا می باشد و می تواند منجر به سمیت عصبی و رخ داد بیماری کرن ایکتروس شود. از جمله فاکتور های افزاینده ریسک ابتلا به سمیت عصبی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سن حاملگی (Gestational Age; GA) کمتر از ۳۸ هفته که با میزان نارس بودن نوزاد افزایش می یابد.
• آلبومین کمتر از ۳ گرم بر دسی لیتر.
• بیماری های همولایتیک ایزوایمون (مانند آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم مثبت)، کمبود G6PD یا سایر شرایط همولایتیک.
• بی ثباتی های بالینی قابل توجه در ۲۴ ساعت قبل.

 

سطح آغاز درمان زردی نوزاد با تعویض خون

شروع تعویض خون با مقادیر سطح بیلی روبین تام سرم (TB)، وجود عوامل ریسک و سن نوزاد ارتباط دارد و براساس این سه فاکتور تصمیم گیری به شروع درمان تعویض خون بررسی می گردد ( شکل ۲ و ۳ ).

سطح بیلی روبین برای شروع تعویض خون در نوزادان سالم و بدون عوامل ریسک

• سن حاملگی (GA) ۳۵ هفته (سن←سطح بیلی روبین>…)

۲۴ ساعت ← ۱۸ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۲۱ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۳ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۴.۵ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۴.۸ میلی گرم بر دسی لیتر

• سن حاملگی (GA) ۳۶ هفته (سن←سطح بیلی روبین>…)

۲۴ ساعت ← ۱۹ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۲۲ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۴ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۵.۵ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵5 روز ← ۲۵.۷ میلی گرم بر دسی لیتر

• سن حاملگی (GA) ۳۷ هفته (سن←سطح بیلی روبین>…)

۲۴ ساعت ← ۲۰.۲ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۲۳ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۵ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۶.۷ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۵.۸ میلی گرم بر دسی لیتر

• سن حاملگی (GA) ۳۸ هفته (یا بیشتر) (سن←سطح بیلی روبین>…)

۲۴ ساعت ← ۲۱.۲ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۲۴ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۷ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۷ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۷ میلی گرم بر دسی لیتر

 

 

سطح بیلی روبین برای شروع تعویض خون نوزاد دارنده حداقل یک عامل ریسک

• سن حاملگی (GA) ۳۵ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)

۲۴ ساعت ← ۱۶ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۱۸.۵ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۰ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۱ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۱.۲ میلی گرم بر دسی لیتر

• سن حاملگی (GA) ۳۶ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)

۲۴ ساعت ← ۱۶.۵ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ساعت ← ۱۹ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۰.۸ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۲ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۲.۲میلی گرم بر دسی لیتر

• سن حاملگی (GA) ۳۷ هفته (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)

۲۴ ساعت ← ۱۷ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۱۹.۸ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۱.۸میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۳ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۳.۲ میلی گرم بر دسی لیتر

• سن حاملگی (GA) ۳۸ هفته (یا بیشتر) (سن←سطح بیلی روبین به تقریب>…)

۲۴ ساعت ← ۱۷.۸ میلی گرم بر دسی لیتر

۴۸ ساعت ← ۲۰ میلی گرم بر دسی لیتر

۷۲ ساعت ← ۲۲ میلی گرم بر دسی لیتر

۹۶ ساعت ← ۲۳.۵ میلی گرم بر دسی لیتر

پس از ۵ روز ← ۲۳.۶ میلی گرم بر دسی لیتر

 

نسبت بیلی روبین به آلبومین در تعیین شروع تعویض خون برای درمان زردی نوزاد

نسبت بیلی روبین (بر حسب میلی گرم در دسی لیتر)  به آلبومین (اندازه گیری شده بر حسب گرم در دسی لیتر) را می توان در ارتباط با تعیین نیاز به انتقال خون استفاده کرد. این نسبت بر اساس سن حاملگی و وجود عوامل ریسک برای نوزاد متفاوت است. علاوه بر معیارهایی که در بالا توضیح داده شد، در صورتی که نسبت بیلی روبین به آلبومین به شرح زیر باشد، ممکن است انتقال خون جهت درمان زردی نوزاد در نظر گرفته شود.

 

نسبت بیلی روبین به آلبومین به تقریب >… ← در صورتی که….)

بیشتر از ۸← در صورتی که سن حاملگی (GA) بیشتر از ۳۸ هفته باشد و عامل ریسکی برای نوزاد وجود نداشته باشد.

بیشتر از ۷.۲ ← در صورتی که سن حاملگی (GA) بیشتر از ۳۸ هفته باشد و نوزاد حداقل ۱عامل ریسک را دارا باشد.

بیشتر از ۷.۲ ← در صورتی که سن حاملگی (GA) بین ۳۵ تا ۳۸ هفته باشد و عامل ریسکی برای نوزاد وجود نداشته باشد.

بیشتر از ۶.۸ ← در صورتی که سن حاملگی (GA) بین ۳۵ تا ۳۸ هفته باشد نوزاد حداقل ۱ عامل ریسک را دارا باشد.

 

خطرات تعویض خون

خطرات قابل توجهی از تعویض خون بیماران به ویژه در نوزادان دیده می شود که برخی از آن ها عبارت اند از:

• افزایش حجم خونی و فشار خون
• انتقال عوامل عفونی
• پیامدهای مختلف ایمونولوژیک و آلرژیک همچون آنمی
• اختلالات متابولیک مانند هایپوگلایسمی، هایپوکلسمی، هایپرکالمی
• مرگ نوزاد

 

 

در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲ میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع تعویض خون فاصله داشته باشد مراقبت و پیگیری نوزاد باید تشدید گردد (Escalation of Care). در صورتی که به هر علتی امکان تعویض خون وجود نداشته باشد، جهت جلوگیری از تعویض خون، فوتوتراپی فشرده (Intensive Phototherapy) و هیدراتاسیون داخل وریدی (Intravenous Hydration) می بایست آغاز شود. همچنین نشان داده شده است که تزریق ایمونوگلوبولین ها نیز می توانند احتمال نیاز به تعویض خون را کاهش دهند.

از آنجا که عوارض تعویض خون در نوزادان بسیار خطرناک است و حتی می تواند منجر به مرگ نوزاد شود انتظار می رود که مطالعات آینده در جهت شناسایی درمان های جایگزین با عوارض جانبی کمتر ( مانند درمان های گیاهی ) گام بردارند و نیاز به انجام روش تعویض خون در نوزادان به حداقل برسد.

 

منابع:

https://publications.aap.org/pediatrics/article/114/1/297/64771/Management-of Hyperbilirubinemia-in-the-Newborn?autologincheck=redirected

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9113964/

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03195049

 

نوشته قبل

بررسی مزایا و معایب کرایوتراپی برای درمان زگیل

نوشته بعد

علت طول کشیدن زردی نوزاد چیست؟