زردی ناشی از شیردهی در نوزادان
زردی ناشی از شیر مادر
زردی نوزادان چیست؟
طبق آخرین آمار ارائه شده توسط آکادمی پزشکی اطفال آمریکا (American Academy of Pediatrics) بیش از ۸۰ درصد نوزادان متولد شده مبتلا به درجاتی از زردی یا یرقان هستند در نتیجه لازم است تا نظارت کامل و دقیقی بر تمام نوزادان تازه متولد شده صورت بپذیرد. امروزه تمام نوزادان در بدو تولد تا ۷۲ ساعت از نظر علائم زردی مورد بررسی قرار می‌گیرند. زردی یا یرقان در بسیاری از نوزادان تازه متولد شده دیده می‌شود و به شرایطی گفته می‌شود که پوست و قسمت سفیدی چشم نوزاد رنگ زرد به خود می‌گیرند. این زرد به دلیل تجمع یک ماده شیمیایی به نام بیلی روبین ایجاد می‌شود. به همین دلیل به این بیماری هایپربیلی روبینمی (افزایش بیلی روبین) نیز گفته می‌شود.
عوارض ناشی از عدم درمان زردی نوزادان
انجام اقدامات درمانی برای حالت‌های شدید زردی ضروری است زیرا درصورت عدم درمان می‌تواند سبب آنسفالوپاتی حاد بیلی روبین و کرن ایکتروس شود. کرن ایکتروس نوعی آسیب مغزی است که ناشی از سطوح بالای بیلی روبین در خون نوزاد به‌وجود می‌آید و عوارض آن جبران ناپذیر است. تشخیص زودهنگام و مدیریت صحیح یرقان می‌تواند از بروز کرن ایکتروس و عوارض آن جلوگیری کند. اگرچه کرن ایکتروس بسیار نادر است، اما تأثیر آن بر زندگی نوزادان و خانواده‌های آن‌ها می‌تواند ویرانگر باشد و باید اهمیت راهکارهای پیشگیری از آن را جدی گرفت.
ریسک فاکتورهای ابتلا به زردی نوزادان
وجود برخی فاکتورهای خطر در نوزاد شانس ابتلا به زردی نوزاد و عوارض آن را بالا می‌برند که بر اساس گایدلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا ۲۰۲۲ به شرح زیر است:
- زایمان زودهنگام (به ازای هر یک هفته کمتر از هفته چهلم، ریسک زردی افزایش می‌یابد)
- ابتلا به زردی در ۲۴ ساعت اول پس از تولد
- غلظت بیلی روبین سرمی (Total Serum Bilirubin) یا غلظت بیلی روبین پوستی (Transcutaneous Bilirubin) بالا و نزدیک به آستانه فتوتراپی
- بروز همولیز به دلایل مختلف، در صورت شک یا اثبات افزایش سریع TSB یا TcB بیش از ۰.۳ میلی گرم بر دسی لیتر در۲۴ اول یا بیش از ۰.۲ میلی گرم بر دسی لیتر پس از ۲۴ ساعت
- نیاز به فتوتراپی قبل از ترخیص از بیمارستان
- وجود سابقه والدین یا خواهر و برادری که نیاز به فتوتراپی یا تعویض خون پیدا کرده‌اند.
- وجود سابقه خانوادگی اختلالات گلبول قرمز، از جمله کمبود گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD)
- تغذیه انحصاری و ناکافی شیر مادر
- هماتوم پوست سر یا کبودی قابل توجه
- سندرم داون
- نوزاد ماکروزوم متولد شده از مادر مبتلا به دیابت
وجود یک اختلال زمینه‌ای نیز ممکن است باعث زردی نوزاد شود. در چنین مواردی، زردی اغلب خیلی زودتر یا دیرتر از شکل رایج‌تر یرقان نوزاد ظاهر می‌شود. برخی از بیماری‌ها یا شرایطی که می‌توانند باعث زردی در نوزاد شوند شامل موارد زیر است:
- بیماری رزوس: شرایطی که در آن آنتی بادی‌های مادر منجر به نابودی گلبول‌های قرمز نوزاد می‌شوند.
- وجود انسداد در مجاری صفراوی و کیسه صفرا
- سندروم کریگلر- نجار(Crigler-Najjar): یک اختلال ژنتیکی نادر که سبب ناتوانی در پاکسازی بیلی روبین از بدن می‌شود.
- بیماری کبدی
- هپاتیت – التهاب کبد
- خونریزی داخل جمجمه‌ای به دلیل آسیب حین تولد
- سپسیس یا عفونت خونی
زردی شیردهی
باید توجه داشت که زردی ناشی از شیردهی با زردی ناشی از شیر مادر متفاوت است. زردی ناشی از شیردهی به دنبال عدم تعادل در میزان شیردهی به نوزاد رخ می دهد. بر خلاف آن، هایپربیلی روبینمی که با مصرف کافی شیر مادر و افزایش وزن ادامه می‌یابد، به عنوان “یرقان ناشی از شیر مادر” یا “سندرم زردی ناشی از شیر مادر” در نظر گرفته می‌شود. بعضی از متخصصین معتقدند زردی ناشی از شیر مادر در نتیجه وجود برخی مواد از جمله pregnane-3a,20ß-diol, interleukin IL1ß, ß-glucuronidase, epidermal growth factor, و alpha-fetoprotein در آن اتفاق می‌افتد که مانع عملکرد طبیعی کبد نوزاد می‌گردد و به همین علت، کبد قادر به تجزیه بیلی روبین خون نمی‌باشد و نمی‌تواند این رنگدانه را دفع کند و تجمع بیلی روبین در خون، موجب زردی می‌شود. البته این نوع از هایپربیلی روبینمی دلایل دیگری نیز می‌تواند داشته باشد که در پیشتر به آن‌ها اشاره شده است. زردی ناشی از شیردهی می‌تواند تا ۳ ماه نیز طول بکشد و تقریباً همیشه غیر پاتولوژیک می‌باشد و با هایپربیلی روبینمی مستقیم یا کونژوگه ارتباطی ندارد. در این نوع از زردی نوزاد، ادامه دادن یا قطع شیردهی می‌بایست تحت نظر پزشک باشد. معمولا زردی ناشی از این مورد شدید نیست و شیردهی می‌تواند ادامه داشته باشد اما در صورتی که به جهت تشخیص این نوع زردی یا هر علت دیگری نیاز به قطع شیردهی باشد، مادر نوزاد از جنبه حفظ کیفیت شیر خود باید اقدامات لازم را تحت نظارت پزشک انجام دهد.
میزان تغذیه نوزادان با شیر مادر و هایپربیلی روبینمیای کاملا به یکدیگر مرتبط هستند. مصرف کمتر از حد مطلوب شیر مادر می‌تواند منجر به هایپربیلی روبینمی، به اصطلاح “یرقان شیردهی” شود، که معمولا در روزهای ۳ تا ۵ پس از تولد به اوج خود می‌رسد و اغلب با کاهش وزن بیش از حد نوزاد همراه است. از آنجایی که این نوع زردی نوزاد به ویژه زمانی که شدید باشد، تقریباً همیشه با مصرف ناکافی شیر مادر همراه است، به عنوان “هایپربیلی روبینمی ناشی از دریافت کمتر از حد مطلوب شیر مادر” نیز توصیف می‌شود. شیردهی کمتر از ۸ بار در روز منجر به ایجاد غلظت بالای TSB می‌شود. شیردهی و دریافت کالری کمتر از حد مطلوب در نوزاد به کاهش دفعات مدفوع و افزایش گردش خون کبدی و افزایش غلظت بیلی روبین در خون نوزاد منجر می‌شود. در یک مطالعه غلظت TcBدر نوزادان پس از ۲۸ روز از زمان تولد ارزیابی شد. نتایج این مطالعه نشان داد که غلظت TcBدر ۳۴ درصد از نوزادانی که عمدتاً با شیر مادر تغذیه می‌شوند بیشتر ( یا برابر) از ۵ میلی گرم در هر دسی لیتر، در ۹ درصد بیشتر ( یا برابر) از ۱۰ میلی گرم بر دسی لیتر و در ۱ درصد بیشتر ( یا برابر) از ۱۲.۹ میلی گرم بر دسی لیتر بوده است. با توجه به نتایج مطالعات، تغذیه کافی یک جزء مهم برای جلوگیری از هایپربیلی روبینمی می‌باشد.
مطابق گایدلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا ۲۰۲۲ اجرای شیوه های مراقبت از زایمان و همچنین حمایت جامع، مبتنی بر تحقیقات و خانواده محور از شیردهی می‌بایست مورد توجه قرار گیرد. پزشکان باید حمایت و اقدامات لازم را جهت ترغیب و آموزش شیردهی نوزادان را برای همه مادران فراهم کنند و تغذیه نوزاد با شیر مادر در ساعت اول پس از تولد انجام گیرد. تغذیه نوزاد با شیر مادر بر حسب نیاز و حداقل ۸ بار در ۲۴ ساعت نیز باید انجام گیرد.
انواع روش‌های درمان زردی نوزادان
روش‌های متنوعی برای درمان یرقان وجود دارد از جمله:
- فوتوتراپی
- تعویض خون
- ایمونوگلوبولین (IVIg)
- کلوفیبرات و فنوباربیتال
- داروهای گیاهی مانند قطره شیرخشت
با توجه به عوارض درمان‌های رایج بیماری زردی امروزه توصیه به استفاده از آن‌ها کمتر شده است. با توجه به عوارض کمتر درمان‌های گیاهی می‌توان انتظار داشت که این درمان‌ها در بیماری زردی نیز ورود پیدا کنند. به طور کلی امروزه استفاده از درمان‌های گیاهی نسبت به گذشته بسیار افزایش داشته است و مصرف داروهایی نظیر فطره نئوناستر (شیرخشت) می‌تواند دردرمان زردی مورد توجه بیشتری قرار گیرد.
