برگشتن دوباره زردی نوزاد

علت زردی دوباره بچه چیست؟

طبق آخرین آمار ارایه شده توسط آکادمی پزشکی اطفال آمریکا (American Academy of Pediatrics) بیش از۸۰ درصد نوزادان متولد شده مبتلا به درجاتی از زردی یا یرقان هستند در نتیجه لازم است تا نظارت کامل و دقیقی بر تمام نوزادان تازه متولد شده صورت بپذیرد. امروزه تمام نوزادان در بدو تولد تا ۷۲ ساعت از نظر علائم زردی مورد بررسی قرار می‌گیرند.

زردی یا یرقان در بسیاری از نوزادان تازه متولد شده دیده می‌شود و به شرایطی گفته می‌شود که پوست و قسمت سفیدی چشم نوزاد رنگ زرد به خود می‌گیرند. این زرد به دلیل تجمع یک ماده شیمیایی به نام بیلی روبین ایجاد می‌شود.

در دوران بارداری، کبد مادر بیلی روبین را برای نوزاد دفع می کند، اما پس از تولد، کبد نوزاد وظیفه حذف بیلی روبین را برعهده دارد. کبد اکثر نوزادان در بدو تولد رشد کافی برای حذف کامل بیلی روبین از بدن را ندارد و در اثر تجمع این ماده زردی نوزاد یا یرقان مشاهده می‌شود.

ارزیابی خطر بیماری زردی نوزاد

همانطور که اشاره شد افزایش سطح بیلی روبین می تواند عواقب خطرناکی در نوزادان به همراه داشته باشد. در اثر افزایش سطح بیلی روبین تام سرم (Total Serum Bilirubin) احتمال عبور بیلی روبین از سد خونی- مغزی و آسیب عصبی افزایش می‌یابد. میزان خطرناک بودن زردی با توجه به سن و سطح بیلی روبین متفاوت است که در نمودار زیر به آن اشاره شده است.

فاکتورهای افزاینده خطر ابتلا به زردی

بعضی از فاکتورها می­توانند خطر ابتلا به هیپر بیلی روبینمیای شدید را افزایش دهند که از میان آن ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سن پایین (کمتر از ۴۰ هفته)
• نزدیکی سطح بیلی روبین کل سرم و یا بیلی روبین قبل از ترخیص نوزاد به آستانه شروع فوتوتراپی
• ایجاد زردی در کمتر از ۲۴ ساعت
• همولیز، در صورت شناخته شدن یا مشکوک بودن به افزایش سریع بیلی روبین بیش از ۰.۳ میلی گرم بر دسی لیتر در ساعت در ۲۴ ساعت اول یا بیش از ۰.۲ میلی گرم در دسی لیتر در ساعات پس از آن
• بیماری های همولیتیک مانند کمبود (G6PD)
• سندرم داوون
• فوتوتراپی قبل از ترخیص
• فاکتورهای ژنتیکی مانند داشتن برادر و خواهر مبتلا به زردی
• خون ریزی پوست سر (هماتوم) و کبودی آن
• کاهش شیردهی مادر( یا شیردهی با بطری) و کاهش وزن نوزاد
• نوزاد مبتلا به چاقی و بزرگ جثه (ماکروزومیک)
• مادر مبتلا به دیابت باشد

روش های درمانی زردی نوزاد

روش های درمانی متفاوتی برای زردی وجود دارد که از میان آن ها فوتوتراپی (نوردرمانی) و تعویض خون جز روش های استاندارد درمان زردی می باشند. از سایر روش های درمانی زردی نیز می توان به تجویز ایمونوگلوبولین ها، داروهایی نظیر فیبرات ها و فنوباربیتال و همچنین استفاده از فرآورده های گیاهی نظیر شیرخشت و ترنجبین اشاره کرد (انواع روش درمان زردی).

درمان زردی نوزاد

قطره خوراکی نئوناستر یک فرآورده طب سنتی تولید شده از شیر خشت است که با روشی منحصر به فرد از مانا شیرخشت برای زردی نوزادان و درمان یبوست کودکان تهیه شده است. در نئوناستر، مانیتول با غلظت 300 میلی گرم بر میلی لیتر به عنوان جزء فعال استاندارد سازی شده است.

فرمولاسیون نوین نئوناستر منجر به اثربخشی و پایداری بیشتر و همچنین عوارض جانبی کمتر در مقایسه با سایر محصولات مشابه موجود در بازار گشته است.

ورود به صفحه نئوناستر

فوتوتراپی

رایج ترین روش درمان زردی نوزاد فتوتراپی می باشد. این روش به بهبود سریع زردی کمک می‌کند و سطح بیلی روبین را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲ میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع فوتوتراپی فاصله داشته باشد فوتوتراپی آغاز می‌شود. در صورتی که سطح بیلی روبین نوزاد، ۲ میلی گرم بر دسی لیتر از آستانه شروع تعویض خون فاصله داشته باشد مراقبت و پیگیری نوزاد باید تشدید گردد که برای آن اصطلاح «تشدید مراقبت: Escalation of Care» در نظر گرفته شده است. هدف اولیه فوتوتراپی کاهش سطح بیلی روبین و یا کاهش روند افزایشی در غلظت بیلی روبین می‌باشد که در نهایت می تواند منجر به کاهش سمیت بیلی روبین، تعویض خون و تشدید مراقبت شود. در این روش کودک زیر یک دستگاه با لامپ خاص قرار گرفته و پرتوهای لامپ، بیلی روبین را به گونه ای تغییر می‌دهد که از طریق ادرار یا مدفوع قابل دفع باشد و از این طریق سطح بیلی روبین کاهش می‌یابد.

فاکتورهای افزاینده خطر ابتلا به سمیت عصبی ناشی از هایپربیلی روبینمیا و نیاز به فوتوتراپی :

معمولا فتوتراپی زمانی انجام می‌گردد که میزان بیلی روبین بسیار بالا می‌باشد و می‌تواند منجر به سمیت عصبی و رخ داد بیماری کرن ایکتروس شود. از جمله فاکتور های افزاینده ریسک ابتلا به سمیت عصبی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سن حاملگی (Gestational Age; GA) کمتر از ۳۸ هفته که با میزان نارس بودن نوزاد افزایش می یابد.
• آلبومین کمتر از ۳ گرم بر دسی لیتر.
• بیماری های همولایتیک ایزوایمون (مانند آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم مثبت)، کمبود G6PD یا سایر شرایط همولایتیک.
• بی ثباتی های بالینی قابل توجه.

سطح بیلی روبین جهت آغاز درمان زردی نوزدان با فوتوتراپی

بر اساس گایدلاین جدید آکادمی اطفال آمریکا 2022 به دلیل عوارض فوتوتراپی سطح شروع فوتوتراپی افزایش یافته است (رجوع به مقاله سطح آغار فوتوتراپی). از عوارض فوتوتراپی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• عوارض پوستی و سوختگی
• کم آبی
• تب
• تحلیل شبکیه چشم
• اسهال
• هایپوکالمی
• آسیب به دستگاه تناسلی
• سندرم نوزاد برنز
• ترومبوسیتوپنی
• انتروکولیت نکروزان

سطح شروع فوتوتراپی با مقادیر سطح بیلی روبین تام سرم (Total Serum Bilirubin)، سن نوزاد و سایر عوامل خطر ارتباط دارد و براساس این فاکتورها تصمیم گیری به شروع درمان فتوتراپی بررسی می گردد.

Stockphoto of a newborn girl undergoing phototherapy treatment for hyperbilirubinemia, a very common newborn condition.

قطع فتوتراپی و بازگشت زردی

تصمیم برای قطع فوتوتراپی مبتنی بر ایجاد تعادل بین به حداقل رساندن ریسک فوتوتراپی، جدایی مادران و نوزادان و اجتناب از بازگشت مجدد سطح بیلی روبین به آستانه شروع فوتوتراپی می‌باشد. زمانی که TSB در شروع فوتوتراپی حداقل ۲ میلی گرم در دسی لیتر زیر آستانه ساعت خاص کاهش یافته باشد، قطع فوتوتراپی یک گزینه است. در صورت وجود عوامل خطر برای هایپربیلی روبینمی برگشتی فوتوتراپی ممکن است بیشتر ادامه پیدا کند. در هایپربیلی روبینمیای برگشتی سطح بیلی روبین طی ۷۲ تا ۹۶ ساعت پس از قطع فتوتراپی، به آستانه شروع فوتوتراپی می‌رسد. نوزادانی که در طول بستری شدن در بیمارستان فوتوتراپی دریافت می‌کنند، نسبت به نوزادانی که پس از بازگشت مجدد به بیمارستان برای بار اول فوتوتراپی دریافت می‌کنند ریسک کمتری در خصوص هایپربیلی روبینمیای برگشتی دارند. از جمله عوامل خطر برای هایپربیلی روبینمیای برگشتی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• شامل سن پایین (یعنی کمتر از ۴۸ ساعت) در شروع فوتوتراپی
• بیماری های همولایتیک
• سن حاملگی کمتر از ۳۸ هفته
• سطح بالای بیلی روبین هنگام قطع فوتوتراپی نسبت به آستانه فوتوتراپی
• مثبت شدن تست آنتی گلوبولین (Direct Antiglobulin Test)

حداقل مدت زمان مورد نیاز جهت اندازه گیری سطح بیلی روبین به جهت ارزیابی هایپربیلی روبینمیای بازگشتی ۱۲ الی ۲۴ ساعت پس از قطع فوتوتراپی است. این زمان در نوزادانی که ریسک بازگشت هایپربیلی روبنمیا را دارا می‌باشند به ۶ تا ۱۲ ساعت پس از قطع فوتوتراپی و تکرار بیلی روبین در روز بعد از قطع فوتوتراپی تغییر می‌کند. تمام نوزادانی که در طول بستری شدن در بیمارستان از آستانه فوتوتراپی فراتر رفته اند، باید بیلی روبین آن ها یک روز پس از قطع فوتوتراپی اندازه گیری شود. نوزادانی که در طول بستری شدن در بیمارستان فوتوتراپی دریافت کرده اند و مجددا به دلیل افزایش سطح بیلی روبین به بالای آستانه فوتوتراپی بستری شدند، باید یک روز پس از قطع فوتوتراپی بیلی روبین آن ها مجددا اندازه گیری شود. خطر بازگشت هایپربیلی روبنمیا در مطالعات بین ۴.۶٪ تا تقریباً ۲۴٪ گزارش شده است. با توجه به عوارض خطرناک هایپربیلی روبنمیا که پیشتر به آن اشاره شد توجه به بازگشت هایپربیلی روبنمیا و پیگیری نوزادان پس از قطع فوتوتراپی بسیار حائز اهمیت است. در راستای این موضوع و خطرات فوتوتراپی انتظار می رود که مطالعات آینده در راستای شناسایی درمان های جایگزین با عوارض جانبی کمتر (مانند درمان های گیاهی) جهت پیشگیری و درمان زردی گام بردارند و نیاز به انجام روش فوتوتراپی در نوزادان به حداقل برسد. این در حالی است که گایدلاین آکادمی اطفال آمریکا ۲۰۲۲ نیز به پیشگیری از زردی اشاره کرده است تا سطح بیلی روبین به آستانه شروع فتوتراپی و تعویض خون نزدیک نشود.

https://publications.aap.org/pediatrics/article/114/1/297/64771/Management-of-Hyperbilirubinemia-in-the-Newborn?autologincheck=redirected

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27638433/#:~:text=Abstract,pigmentation%2C%20photoaging%2C%20and%20photocarcinogenesis.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22613117/

https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/crpm-2015-0006/html